女性妇科病问卷调查表：
本次调查问卷结果只作为社会科学和医学研究用途，希望您能积极配合我们的调查。填写本卷不记名，我们真诚的期盼您能够回答问题，在相应的选项上打“√”。
一、基本情况
1.您的年龄： 岁
2.婚姻状况：已婚 离异
3.您的职业：干部 工人 农民 自由职业 无业
4.您的文化程度：高中及以下 中专及以上
5.共生育几个小孩： 个
6.您第一次分娩在 岁
二、妇科病现状及因素调查
1.您一般多久进行一次妇科检查？ 1年 半年 2-5年 感觉身体不适才检查 不需要检查
2.当您发现身体不适而没有及时去医院的原因是（可多选）:觉得问题不大 自己懂得处理 医药费很高 没时间 不好意思 附近没医院 其他
3.您最近受哪些妇科不适困扰（可多选）:月经不调 痛经 腰膝酸软 白带异常 外阴瘙痒 乳房不适 其他
4.您曾患有过哪些妇科疾病（可多选）:阴道炎 宫颈糜烂 子宫肌瘤 乳腺炎 乳腺增生 月经不调 卵巢囊肿 子宫肌瘤 其他
5.您当前所采用的避孕方法有：女性绝育 男性绝育 放置宫内节育器 自然避孕 药物避孕 避孕套 其他 未采取措施
6.您稍感不适（外阴瘙痒、白带增多）会采取哪些方法解决？观察一段时间，出现明显症状再去医院 马上去医院 自行购药处理 服用保健品 忍一忍就会好的 没有此类经验
7.您认为生活中最影响您健康的因素是： 生理健康 心理健康 社会环境 家庭环境 工作环境
8.您服用女性保健品吗？每天服用 经常服用 偶尔服用 从不服用
9.您会有哪些生活习惯（可多选）？进行晨晚间身体锻炼 经常憋尿 喜欢生闷气 作息无规律 定期清洗外阴 房事无节制 过度饮食 嗜好烟酒 穿过紧的内衣裤
10.您流过产吗？ 没有 有 次
11.您通常是怎样了解到有关妇科疾病的信息的？上网 购买有关书籍 和朋友交流 咨询医师 宣传资料 电视节目 其他 从不了解
三、对医疗机构女性健康服务的要求
1.您通常在什么服务机构做妇科检查？ 医院 妇幼保健机构 计划生育服务站 社区卫生服务站 民营医院及私人诊所
2.你觉得医疗部门用什么形式进行健康知识宣教好？知识讲座 发放宣传品 观看专题片 墙报、图片展 其他 不需要
3.您觉得自己需要哪些方面的妇科保健知识？ 妇女病防治知识 怀孕知识 避孕节育知识 性健康知识
4.您认为医疗保健机构女性卫生服务哪些方面的工作最需要改进？ 做的不错，不需要改进 宣传倡导 权益保护 卫生技术服务 服务态度 其他
